호스피스‧완화의료 인정의 자격갱신 신청서
수험번호		(학회에서 기입)				의사면허번호
성명		(한글)				(한자)
		(영문)
생년월일						직장 전화
자택전화						휴대폰번호
E-mail						현 주소
직장명						소속/직위
전문의 자격		과목			자격번호		취득일
본 학회 임원		직위: 2. 기간:
		1. 직위: 2. 기간:
학력	학위	취득일		수여대학		경 력* 말기환자 진료경력 또는 보건복지부지정 호스피스 전문기관 재직 경력	기관	직위	기간		역할 ①입원진료 ②외래진료 ③자문 ④가정방문 ⑤기타:기입
	학사
	석사
	박사
	기타
정회원 기간
상기 본인은 한국호스피스·완화의료학회 인정의 자격 갱신을 신청함에 있어 위의 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인하며, 만일 기재 사실이 허위인 것으로 판명되었을 때에 자격의 정지 및 취소처분에 대해 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 20 년 월 일 신청인: (인) 한국호스피스·완화의료학회 귀하