■ 제1회 호스피스완화의료 실무 워크샵 참가 신청서

성명
소속
부서
전화번호		휴대번호
이메일
회원구분	정회원		비회원
직종	□ 의사 □ 간호사 □ 사회복지사
면허번호
등록구분	□ 정회원[50,000원] □ 비회원[90,000원]
입금일	2017년 월 일
입금자 성명
입금액
호스피스 실무경력	년 개월