<붙임 2>  완화의료도우미 교육 참가신청서

완화의료도우미 교육 참가신청서

신청과정

2018년 제7차 인천지역 완화의료도우미 교육

성    명

성    별

생년월일

전화번호

소    속

휴대전화

주    소

요양보호사

자격증 No.

(자격증번호를 반드시 기재하세요)

완화의료도우미

취업 여부(현재)

□예    □아니오

입 금 일

* 선착순 접수 대상자에게만 교육비 입금계좌가 추후 별도 안내될 예정입니다.

함께 안내되는 입금기한내에 교육비를 입금하셔야 접수완료됩니다.

입금자 성명

입금액

200,000원

※ 교육접수시 필독사항(반드시 확인하세요)

- 완화의료도우미 교육은 총 40시간(이론 20, 실습 20)의 교육을 이수하셔야 하며, 실습교육일정은 실습기관과 협의후 임의날짜, 임의기관에 임의배정되므로 개인사유로 연기 및 변경, 이동이 불가함을 반드시 확인하시기 바랍니다.

- 본 신청서는 작성후 반드시 서명 및 날인하여 요양보호사자격증 사본과 함께 제출하시기 바랍니다.(서명 없이 한글파일만 제출시 접수 불가, 스캔이 아닌 휴대폰 사진찍어 제출시 접수 불가!)

- 사전등록기간 마감 후 취소 시에는 20%의 수수료(40,000원)를 제하고 환불되며, 교육시작 후에는 취소 및 환불이 불가합니다.

□ 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의(개인정보보호법 제15조)

1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 완화의료도우미교육 교육 안내(일정 및 수료여부 등)

2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 전화번호 등

3. 개인정보 보유 및 이용 기간 : 동의서 제출로부터 1년까지

4. 귀하는 완화의료도우미교육 교육안내와 관련하여 귀하의 개인정보 수집ㆍ이용에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 완화의료도우미 교육과 관련하여 안내를 받을 수 없습니다.

동의함 □       동의안함 □

「완화의료도우미 교육」에 위와 같이 참여를 신청합니다.

2018년     월     일

신청인                (인)

한국호스피스‧완화의료학회 이사장 귀하

<붙임 3> 개인정보 활용 동의서

개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제3자 제공 동의서

한국호스피스완화의료학회에서는 완화의료도우미 교육시행 관리와 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집․이용․제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의여부를 체크 및 서명하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의

「개인정보보호법」제15조에 의거 완화의료도우미 교육 교육이수 인정과 관련하여 귀하의 개인정보를 수집ㆍ이용하고자 아래와 같이 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다.

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용목적	개인정보 보유 및 이용기간
생년월일, 성명, 연락처, 요양보호사 자격증 정보 등	본인 식별절차, 결격사유 확인 등 교육이수인정 및 수료증 발급	동의서 제출부터 1년까지

※귀하는 본 건 완화의료도우미교육 교육이수 인정과 관련하여 귀하의 개인정보 수집ㆍ이용

에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 완화의료도우미교육 교육이수 인정

등에 불이익을 받을 수 있습니다.

1) 동의함 □                   2) 동의안함 □

□ 개인정보 제공에 관한 동의

「개인정보보호법」제17조 및 제18조에 따라 완화의료도우미교육 교육이수 인정과 관련하여 귀하의 개인정보를 보건복지부에 제공하기 위하여 아래와 같이 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다.

개인정보를 제공받는 자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보 이용목적	개인정보 보유 및 인정기간
보건복지부	생년월일, 성명, 연락처, 이메일, 주소, 요양보호사 자격 등 교육아수 인정을 위한 확인사항	완화의료도우미 교육 이수 인정	동의서 제출로부터 1년까지

※귀하는 본 건 완화의료도우미교육 교육이수 인정과 관련하여 귀하의 개인정보 수집ㆍ이용

에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 완화의료도우미교육 교육이수 인정 등

에 불이익을 받을 수 있습니다.

1) 동의함 □                   2 ) 동의안함 □

2018년     월     일

동의인:                  (서명 또는 인)