응시원서 작성 시 주의사항

제출서식 1

1. 수험번호란은 학회 측에서 기입하므로 비워두시기 바랍니다.

2. 인정의 자격증은 한글과 영문 2가지로 발급되므로 영문 성명은 정자체로 정확하게 기입하여주시기 바랍니다.

3. 문제 발생 시 즉각적인 확인을 위해 직접 연락이 닿을 수 있는 전화번호를 적어주시기 바랍니다.

4. 응시원서 및 수험표에 붙일 증명사진은 반명함판(가로3cm*세로4cm)입니다.

5. 직장명 란에는 현 직장과 소속과, 현 직위를 정확히 적어주시기 바랍니다.

6. 응시원서의 신청인 란에 본인의 이름과 함께 반드시 본인도장 또는 사인이 함께 기재되어 있어야 유효합니다. 누락되지 않도록 주의하시기 바랍니다.

7. 전문의 자격증 사본을 꼭 첨부하시기 바랍니다.

8. 시험응시접수는 이메일 접수와 제출서류 우편접수가  11월 8일까지 모두 완료되어야 최종 접수됩니다. (제출서류 우편접수는 11월 8일 소인까지 한합니다.)

제출서류	필수제출	응시원서 전문의자격증 사본 재직증명서 호스피스완화진료경력 증명서 또는 말기환자 진료경력증명서 개인정보활용동의서
	선택제출	① 호스피스완화의료학회 논문 목록 및 논문 사본 ② 호스피스완화의료 전문인력 표준교육 이수증 사본
전형료		① 200,000원(서류심사 및 필기시험 응시료)
제출처	(04376) 서울특별시 용산구 새창로 217 (한강로2가) 용산토투밸리 1305호 한국호스피스·완화의료학회 사무국

한국호스피스·완화의료학회

02)794-8675,  hospice@hospicecare.co.kr

응 시 원 서
수험번호	(학회에서 기입)			의사면허번호
성 명	(한글)			(한자)
	(영문)
생년월일
				직장 전화
자택전화				휴대폰번호
E-mail				현 주소
직장명				소속/직위
전문의 자격	과목		자격번호		취득일
본 학회 임원	직위: 2. 기간:
	1. 직위: 2. 기간:
학 력	학위	취득일	수여대학	경 력* 말기환자 진료경력 또는 보건복지부지정 호스피스 전문기관 재직 경력 (위원회 확인절차에 따라 불인정될 수 있음)	기관	직위	기간		역할 ①입원진료 ②외래진료 ③자문 ④가정방문 ⑤기타:기입
	학사
	석사
	박사
	기타
정회원 기간
상기 본인은 제 회 한국호스피스·완화의료학회 인정의 시험에 응시자로서 위의 기재사항은 사실과 틀림없음은 확인하며, 만일 기재 사실이 허위인 것으로 판명되었을 때에는 수험의 정지, 합격의 무효 또는 자격인정 취소처분해도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 20 년 월 일 신 청 인 (인) 한국호스피스·완화의료학회 귀 하

수 험 표 2023년 한국호스피스·완화의료학회 인정의 응시용
수 험 번 호	(학회에서 기입)	의사면허번호		사진 반명함판 3X4
성 명	(한글)	생년월일
응 시 일 시
응 시 장 소
2022 년 월 일 한국호스피스·완화의료학회 (직인)

호스피스완화의료관련 논문 목록 한국호스피스ㆍ완화의료학회지 주저자(제1저자, 교신저자) 국내ㆍ외 호스피스완화의료 관련 논문, 단 원저, 주저자에 해당 호스피스완화의료 관련 석ㆍ박사 논문
번호	논문제목	게재 학술지	게재 년도	권	호	시작 Page	끝 Page	공저자 (명)	등재 구분
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

개인정보수집 및 활용동의서

「개인정보보호법」에 의거하여 개인정보 수집 및 활용에 대해 동의서를 받고 있습니다.

개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용되지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을

거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정 혹은 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 제공된 개인정보는 아래 항목에 제한된 범위에서만 활용됩니다.

개인정보 수집 항목	성명, 의사면허번호, 생년월일, 주소, 전화번호(자택/직장), 휴대폰번호,생년월일, 전문의 자격(과목, 자격번호, 취득일), 학력, 경력, 정회원 기간
개인정보 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 2023년 한국호스피스ㆍ완화의료학회 인정의 자격 심사를 위해서 사용합니다. -본인 확인 및 식별 절차에 사용: 성명, 휴대폰번호, 지원자 사진, 직장명, 생년월일 -의사소통 및 정보 전달 등에 이용: 성명, 휴대폰번호, 전화번호, E-mail, 직장명
보유 및 이용 기간	수집된 개인 정보의 보유 기간은 2023년 한국호스피스ㆍ완화의료학회 인정의 자격 심사 이후 2년간이며, 삭제 요청 시 개인 정보를 즉시 파기합니다.

귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

20   년       월      일

이름:        (인)